Nakłucie lędźwiowe

Nakłucie lędźwiowe – to procedura medyczna, w której igła jest wprowadzana do kanału kręgowego, najczęściej w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) podczas testów diagnostycznych.

Ponad 48% chorych po 6 miesiącach w stwardnieniu rozsianym notuje trwałą remisję po zastosowaniu protokołu DLS → czytaj więcej

naklucie-ledzwiowe

Głównym wskazaniem, dla nakłucia lędźwiowego  jest pomoc w diagnozowaniu chorób ośrodkowego układu nerwowego, w tym mózgu i kręgosłupa. Przykładami takich schorzeń są zapalenie opon mózgowych i krwotok podpajęczynówkowy. Może być ono również stosowane terapeutycznie w niektórych wypadkach. Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe (ciśnienie w czaszce) jest przeciwwskazaniem, ze względu na ryzyko ściśnięcia bądź pchnięcia mózgu w kierunku kręgosłupa. Czasami, nakłucie lędźwiowe nie może zostać bezpiecznie wykonane (na przykład w ciężkiej skłonności do krwawień). Jest uważane za bezpieczną procedurę, ale zespół po punkcyjny jest jej częstym efektem ubocznym.

Najnowsze badania dowodzą, iż L-formy bakterii są przyczyną choroby

Procedurę przeprowadza się zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym z zastosowaniem techniki jałowej. Do uzyskania dostępu do przestrzeni podpajęczynówkowej i zebrania płynu używana jest igła. Płyn może być wysłany do przeprowadzenia  analiz biochemicznych, mikrobiologicznych i cytologicznych.

Nakłucie lędźwiowe przeprowadził po raz pierwszy w 1891 roku niemiecki lekarz Heinrich Quincke.

Najnowsze badania dowodzą, iż L-formy bakterii są przyczyną choroby


Zastosowania medyczne


Nakłucie lędźwiowe wykonuje się w celu postawienia diagnozy lub leczenia choroby.

Diagnostyczne

Głównym wskazaniem diagnostycznym punkcji lędźwiowej jest pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF). Analiza CSF może wykluczyć choroby zakaźne, przeciwzapalne i nowotworowe, które wpływają na ośrodkowy układ nerwowy. Najczęstszym powodem jest podejrzenie zapalenia opon mózgowych, ponieważ nie ma innego niezawodnego narzędzia, za pomocą którego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, choroba zagrażającą życiu, ale uleczalna, może zostać wykluczone.

Nakłucie lędźwiowe może być również wykorzystywane w celu ustalenia, czy ma stadium pierwsze, czy drugie świdrowca nagany. Młode niemowlęta często wymagają nakłucia lędźwiowego, jako część rutynowej procedury w przypadku gorączki bez źródła. Jest to spowodowane częstszym występowaniem u nich zapalenia opon mózgowych niż u osób starszych. Niemowlęta również nie wykazują równie wiarygodnie jak dorośli klasycznych objawów podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych, takich jak sztywność karku i bóle głowy. W każdej grupie wiekowej, krwotok podpajęczynówkowy, wodogłowie, łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe oraz wiele innych diagnoz może zostać potwierdzone lub wykluczone w tym teście.

Może być również stosowane w celu wykrycia obecności komórek nowotworowych w płynie mózgowo-rdzeniowym, jak w rakowatym zapaleniu opon mózgowych lub rdzeniaku. CSF, zawierający mniej niż 10 czerwonych krwinek (RBC) / mm³ stanowi „negatywną” punkcję w kontekście wykrycia krwotoku podpajęczynówkowego,
na przykład punkcje, które są „pozytywne” mają liczbę RBC 100/ mm³ lub więcej.

Terapeutyczne

Nakłucia lędźwiowe mogą być również wykonane w celu wstrzykiwania leków, do płynu mózgowo-rdzeniowego ( „dooponowo”), w szczególności w znieczuleniu lub chemioterapii.
Szeregowe nakłucia lędźwiowe mogą być użyteczne w leczeniu czasowego idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (IIH).

Choroba ta charakteryzuje się podwyższonym ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego, które może powodować bóle głowy i całkowitą utratę wzroku. Filarem jego leczenia są leki, które w wypadku wielokrotnego wykonania punkcji lędźwiowej, mogą znacznie zredukować objawy.  Nie jest ono jednak zalecane jako podstawowy sposób leczenia z powodu dyskomfortu i ryzyka procedury, a także ze względu na krótki czas trwania jego skuteczności.

Dodatkowo, niektóre osoby z wodogłowiem normotensyjnym (charakteryzuje się ono nietrzymaniem moczu, zmienioną zdolnością chodzenia, demencją) doświadczają ulgi
w odczuwaniu objawów po usunięciu CSF.

 


Przeciwwskazania


Nakłucia lędźwiowe nie powinny być wykonywane w następujących sytuacjach:

  • Idiopatycznego (z powodu niezidentyfikowanej przyczyny) podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego (ICP)
  • Uzasadnienie: nakłucie lędźwiowe w obecności podwyższonego ICP może powodować wgłobienie mózgu
  • Wyjątek: terapeutyczne zastosowanie nakłucia lędźwiowego w celu zmniejszenia ICP, ale tylko wtedy, gdy przeszkoda (na przykład w trzeciej komorze mózgu) została wykluczona

Ostrożność należy zachować w następujących warunkach

  • CT mózgu, w szczególności w następujących sytuacjach
  • Wiek> 65
  • Zmniejszone GCS
  • Ostatnia historia napadu
  • Ogniskowe objawy neurologiczne
  • Nieprawidłowy wzór oddechowy
  • Nadciśnienie tętnicze i bradykardia z pogarszającą świadomością
  • Oftalmoskopia dla obrzęku tarczy nerwu wzrokowego
  • Skazy krwotocznej (względnej)
  • koagulopatia
  • Zmniejszona liczba płytek (<50 x 109/ l)
  • zakażeń
  • zakażenie skóry w miejscu wkłucia
  • Deformacji kręgosłupa (skolioza lub kifoza), w rękach niedoświadczonego lekarza.

 


Działania niepożądane


Najczęstszymi powikłaniami są bóle głowy z nudnościami; często reagują one na leki przeciwbólowe i wlew płynów. Długo nauczano, że tym powikłaniom często można zapobiec poprzez ścisłe utrzymanie pozycji leżącej  przez dwie godziny po udanym nakłuciu; nie zostało to jednak potwierdzone w nowoczesnych badaniach z udziałem dużej liczby pacjentów.

Neurologia Merritta (10 edycja), w części dotyczącej punkcji lędźwiowej, zauważa, że dożylna iniekcja kofeiny jest często bardzo skuteczna w przerwaniu tych tak zwanych „kręgosłupowych bóli głowy.” Kontakt między igłą punkcyjną a korzeniem nerwu rdzeniowego podczas procedury może prowadzić do nieprawidłowych wrażeń (parestezja) w kończynach dolnych; jest to nieszkodliwe a pacjenci mogą być ostrzeżeni o tym z wyprzedzeniem, aby zminimalizować ich niepokój. Ból głowy, która jest trwały pomimo dłuższego odpoczynku i zachodzi tylko w pozycji siedzącej, może wskazywać na wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z miejsca nakłucia lędźwiowego. Może on być leczony poprzez zwiększenie ilości odpoczynku lub przez zewnątrzoponowy plaster krwi, gdzie własna krew pacjenta jest wstrzykiwana na powrót do miejsca przecieku w celu powstania skrzepu, który uszczelnia przeciek.

Poważne powikłania prawidłowo wykonanej punkcji lędźwiowej są niezwykle rzadkie. Obejmują one podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe krwawienia podpajęczynówkowe i urazy rdzenia kręgowego lub korzeni nerwów rdzeniowych powodując osłabienie lub utratę czucia, a nawet porażenie.

To ostatnie jest wyjątkowo rzadkie, ponieważ pomiędzy poziomem zakończenia rdzenia kręgowego (zwykle dolny brzeg L1, chociaż u niemowląt kończy się niżej) a miejscem, w którym wykonuje się punkcję lędźwiową (L3 / L4), wstępuje przestrzeń kilku kręgów.
Procedura nie jest zalecana, gdy istnieje choćby podejrzenie zakażenia zewnątrzoponowego, kiedy miejscowe infekcje lub stan dermatologiczny stwarzają ryzyko zakażenia w miejscu wkłucia lub u pacjentów cierpiących na ciężką psychozę lub nerwicę z bólem pleców.

Niektórzy wierzą, że pobranie płynu, gdy obserwowane są początkowe stany nieprawidłowego ciśnienia, może doprowadzić do ucisku rdzenia kręgowego lub przepukliny mózgu; inni uważają, że zdarzenia te są jedynie przypadkowe w czasie, występujące niezależnie w wyniku tej samej patologii, do zdiagnozowania, której przeprowadzono punkcję. Jeśli podejrzewane jest istnienie masy wewnątrzczaszkowej, tomografia komputerowa wykonywana jest przed nakłuciem lędźwiowym.

 


Technika


Mechanizm

Mózg i rdzeń kręgowy są otoczone przez warstwę cieczy, w sumie 125-150 ml (u dorosłych), który pełni rolę amortyzatora i zapewnia transport składników odżywczych i produktów przemiany materii. Większość jest wytwarzana w splocie naczyniówkowym w mózgu i przepływa stamtąd do innych obszarów, po czym jest ponownie wchłaniana do krążenia (głównie przez ziarnistości pajęczynówki).

Płyn mózgowo-rdzeniowy można uzyskać najbezpieczniej w zbiorniku lędźwiowym. Rdzeń kręgowy kończy się poniżej pierwszego lub drugiego odcinka lędźwiowego kręgosłupa (L1 lub L2) Nerwy biegnące dalej w dół w postaci luźnych włókien nerwowych są nazywane „końskim ogonem”. Istnieje małe ryzyko związane z wykonaniem nakłucia kręgosłupa na poziomie końskiego ogona. Zbiornik lędźwiowy rozciąga się aż do kości krzyżowej.

Procedura

Pacjent zwykle kładzie się na jednej stronie (częściej na lewej niż na prawej). Zgina kark tak, by podbródek znalazł się blisko klatki piersiowej, garbi plecy i przynosi kolana w kierunku klatki piersiowej. Pozycja ta jest najbardziej zbliżona do embrionalnej. Pacjenci mogą również usiąść na stołku oraz zgiąć głowę i ramiona do przodu. Obszar wokół dolnej części pleców zostaje przygotowany z zastosowaniem techniki aseptycznej.

Po wyczuciu odpowiedniego rejonu, wstrzykiwany jest środek miejscowo znieczulający wzdłuż drogi , którą ma pokonać igła. Następnie wprowadzana jest igła w pomiędzy kręgi L3/L4, L4/L5 lub L5/S1  w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Wciska się ją dwukrotnie, dopóki nie znajdzie się obok opony twardej. Opona pajęcza i twarda są w stałym kontakcie w kręgosłupie żywej osoby, co jest spowodowane ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego w przestrzeni podpajęczynówkowej przesuwającym pajęczynówkę w kierunku twardówki.

Igła wprowadzona jest do przestrzeni podpajęczynówkowej. Sonda igły zostaje wycofana z rdzenia, a krople płynu mózgowo-rdzeniowego są zbierane. Ciśnienie otwarcia płynu mózgowo-rdzeniowego może zostać zmierzone za pomocą prostego kolumnowego manometru. Procedura jest zakończony przez wycofanie igły poprzez wywarcie nacisku w miejscu wkłucia. Poziom kręgosłupa jest tak dobrany, aby uniknąć jego urazów. W przeszłości pacjent leżał na plecach, przez co najmniej sześć godzin i był monitorowany pod kątem oznak problemów neurologicznych. Nie ma naukowych dowodów, że przynosi to jakiekolwiek korzyści. Opisana technika jest niemal identyczna jak znieczulenia rdzeniowe, z tą różnicą, że znieczulenie częściej wykonywane z pacjentem w pozycji siedzącej.

Pionowa pozycja siedząca jest korzystna dlatego, że występuje mniej anatomicznych krzywizn rdzenia, co pozwala na łatwiejsze wycofywanie płynu. Niektórzy lekarze wolą je od punkcji lędźwiowej w przypadku otyłych pacjentów, u których leżenia na boku będzie powodować skoliozę i utrudni wyszukanie anatomicznych punktów orientacyjnych. Jednak ciśnienia otwarcia są notorycznie niewiarygodne, gdy są mierzone w pozycji siedzącej. Z tego powodu, pacjent będzie leżał na boku, jeśli lekarz musi zmierzyć ciśnienie otwarcia.

Ponownego wprowadzenia sondy może zmniejszyć ryzyko po punkcyjnych bólów głowy.

Zastosowanie ultradźwięków jest przydatne do wizualizacji miejsca i oceny głębokość kręgosłupa, lecz nie jest dostępne we wszystkich sytuacjach klinicznych. Redukuje liczbę wkłuć igły i jej przekierowania, a skutkuje wyższymi wskaźnikami udanej punkcji lędźwiowej.

Dzieci

U dzieci, uzyskiwanie nieurazowego CSF do posiewów i morfologii, było równe skuteczne w zgiętej pozycji siedzącej, jak i podczas leżenia na boku. U niemowląt w wieku poniżej 12 miesięcy był wyższy wskaźnik sukcesu w pozyskiwaniu CSF w pierwszej próbie w zgiętej pozycji siedzącej.

Grzbiet dzieciom po porodzie różni się od kręgosłupa osoby dorosłej. Zespół stożka rdzeniowego (dół rdzenia kręgowego) kończy się na poziomie L1 u dorosłych, ale może wahać się u noworodków terminowych (nowo narodzonych dzieci) na poziomie L1-L3. Ważne jest, aby wprowadzić igłę poniżej stożka rdzenia przedłużonego w L3/L4 i L4/L5. Przy wzroście kręgosłupa, rdzeń kręgowy zazwyczaj osiąga poziom dorosłych (L1) od 2 roku życia.

Więzadło żółte i opona twarda nie są tak grube u niemowląt i dzieci, jak u dorosłych. W związku z tym, trudno jest ocenić, kiedy igła przechodzi przez nie do przestrzeni podpajęczynówkowej, ponieważ charakterystyczne „pop” lub „daj” może być subtelne lub nie istnieje w pediatrycznej punkcji lędźwiowej. Aby zmniejszyć szanse na włożenie igły zbyt daleko, niektórzy lekarze używają metody „Cincinnati”. Polega ona na usunięciu sondy, gdy igła przejdzie przez skórę. Po usunięciu sondy igła jest wprowadzona aż do momentu, gdy CSF zacznie wypływać. Po zebraniu płynu, sonda jest powtórnie wprowadzona, przed wyciągnięciem igły.

 


Interpretacja


Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego, zwykle obejmują liczenie komórek i oznaczanie stężenia glukozy i białka. Inne badania analityczne na płynie mózgowo-rdzeniowym przeprowadza się zgodnie z podejrzeniem diagnostycznym.

Oznaczanie ciśnienia

Zwiększone ciśnienie CSF może wskazywać, zastoinową niewydolność serca, obrzęk mózgu, krwotok podpajęczynówkowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropne zapalenie opon mózgowych lub gruźlicze zapalenie opon mózgowych, wodogłowie, czy na guz rzekomy mózgu. W warunkach podwyższonego ciśnienia (lub wodogłowia normotensyjnego, gdzie ciśnienie jest w normie, ale występuje wygórowane CSF) nakłucie lędźwiowe może być terapeutyczne.

Zmniejszone ciśnienie CSF może wskazywać na całkowite zablokowanie podpajęczynówkowe, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, ciężkie odwodnienie, hiperosmolarność lub zapaść krążeniową. Znaczące zmiany w ciśnieniu w trakcie zabiegu mogą wskazywać na nowotwór lub zablokowanie rdzenia wynikające z dużej ilości CSF lub wodogłowia związanego z występowaniem dużych objętości płynu mózgowo-rdzeniowego.

Liczba komórek

Obecność krwinek białych w płynie mózgowo-rdzeniowym jest nazywana pleocytozą. Niewielka liczba monocytów może być normalna; obecność granulocytów zawsze jest nieprawidłowym wynikiem. Duża liczba granulocytów często zwiastuje bakteryjne zapalenia opon mózgowych. Białe krwinki mogą również być reakcją na powtarzające się nakłucia lędźwiowe, poprzednie wstrzyknięcia leków lub barwników, krwotok ośrodkowego układu nerwowego, białaczki, ostatni napad padaczkowy lub przerzuty nowotworowe. Kiedy krew obwodowa zanieczyszcza odprowadzony CSF, co jest częstym powikłaniem procesu, białe ciałka krwi będą obecny wraz z erytrocytami, a ich stosunek będzie taki sam jak w krwi obwodowej.

Stwierdzenie erytrofagocytozy, gdzie fagocytowane erytrocyty są widoczne, oznacza krwotok do CSF, który poprzedzał nakłucie lędźwiowe. Dlatego też, gdy erytrocyty są wykrywane w próbce płynu mózgowo-rdzeniowego, erytrofagocytoza sugeruje przyczyny inne niż urazowe, na przykład krwotok śródczaszkowy i krwotoczne opryszczkowe zapalenie mózgu. W takim przypadku, dalsze badania są uzasadnione, w tym obrazowanie i hodowle wirusa.

Mikrobiologia

CSF może być wysłany do labolatoriów mikrobiologicznych w celu wykonania różnych rozmazów i kultur do zdiagnozowania infekcji.

  • Barwienie metodą Grama może wykazywać bakterie bakteryjnego zapalenia opon mózgowych.
  • Kultura mikrobiologiczna jest złotym standardem w wykrywaniu bakteryjnego zapalenia opon mózgowych. Bakterie, grzyby i wirusy mogą być hodowane przy użyciu różnych technik.
  • Łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) przyniosła wielki postęp w diagnostyce pewnych typów opon mózgowych, takich jak zapalenie opon mózgowych z wirusa opryszczki. Ma wysoką czułość i specyficzność dla wielu infekcji OUN, jest szybka i może być wykonana
    z małymi objętościami CSF. Choć badanie jest drogie, koszty analiz PCR badania u chorych noworodków wykazało oszczędności poprzez redukcję kosztów hospitalizacji.
  • Liczne badania przeciwciał występujących w CSF są dostępne w niektórych krajach: obejmują one szybkie testy dla antygenów powszechnych patogenów bakteryjnych, miana krętków do diagnozowania kiły mózgowo-rdzeniowej i boreliozy, przeciwciała Coccidioides
    i innych.
  • Test tuszu indyjskiego jest wciąż wykorzystywany do wykrywania zapalenia opon mózgowych spowodowanych przez Cryptococcus neoformans, ale test wykrywający antygen kryptokokowy (Crag) ma wyższą czułość.

Chemia

Liczne substancje znajdujące się w płynie mózgowo-rdzeniowym, są dostępne dla pomiarów diagnostycznych.

  • Glukoza występuje w płynie mózgowo-rdzeniowym; jej zawartość zazwyczaj jest około 60% wyższa, niż w krążeniu obwodowym.  Nakłucie opuszki palca może zostać przeprowadzone w tym samym czasie, co punkcja lędźwiowa w celu oceny poziomu glukozy w krwi obwodowej oraz do określenia przewidywanej wartości glukozy w CSF. Zmniejszenie stężenia glukozy, może wskazywać na infekcje grzybicze, gruźlicze bądź ropotwórcze; chłoniaki; białaczkę rozprzestrzeniającą się do opon mózgowych; świnkę; lub hipoglikemię. Poziom glukozy, niższy niż jedna trzecia poziomu glukozy we krwi w połączeniu z niskim poziomem mleczanu w CSF, jest typowy dla dziedzicznego niedoboru transportera glukozy, znanego również jako choroba De vivo.
  • Podwyższone stężenie glukozy w płynie może wskazywać na cukrzycę, chociaż nadal obowiązuje zasada 60%.
  • Podwyższony poziom glutaminy często występuje w encefalopatii wątrobowej, Zespole Reye’a, śpiączce wątrobowej, marskości wątroby, hiperkapnia i depresji.
  • Podwyższone stężenie mleczanu może wskazywać na obecność nowotworu w ośrodkowym układzie nerwowym, stwardnienie rozsiane, dziedziczne choroby mitochondrialne, niskie ciśnienie krwi, niskie stężenie fosforu w surowicy, zasadowicę oddechową, drgawki idiopatyczne, urazowe uszkodzenie mózgu, niedokrwienie mózgu, ropień mózgu, wodogłowie, hipokapnię lub bakteryjne zapalenie opon mózgowych.
  • Enzym dehydrogenaza mleczanowa może być mierzona w celu odróżnienia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych pochodzenia bakteryjnego, które są często związane z wysokim stężeniem enzymu z tym pochodzenia wirusowego, w którym stężenie enzymu jest niewielkie lub nie występuje.
  • Zmiany w całkowitej zawartości białka płynu mózgowo-rdzeniowego mogą być skutkiem patologicznej zwiększonej przepuszczalności bariery krew-mózg, przeszkód obiegu CSF, zapalenia opon mózgowych, kiły mózgowo-rdzeniowej, ropni, krwotoku podpajęczynówkowego, polio, choroby kolagenowej lub zespółu Guillaina-Barrego, wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego lub nadczynności tarczycy. Bardzo wysokie poziomy białka, mogą wskazywać gruźlicze zapalenie opon mózgowych lub blok rdzenia.
  • Wskaźnik syntezowanych IgG jest obliczany z mierzonego poziomu IgG i całkowitej zawartości białka; jest podwyższony w chorobach immunologicznych, takich jak stwardnienie rozsiane, poprzeczne zapalenie rdzenia i nerwu wzrokowego z Devic. Oligoklonalne prążki można wykrywać w CSF, ale nie w surowicy, co sugeruje wytwarzanie przeciwciał dooponowo.