Zapalenia rdzenia i nerwu wzrokowego (choroba Devica)

Zapalenia rdzenia i nerwu wzrokowego – znane również jako choroba Devica lub zespół Devica, to stan niejednorodny składający się z jednoczesnego zapalenia i demielinizacji części nerwu wzrokowego (zapalenie nerwu wzrokowego) oraz rdzenia kręgowego (zapalenie rdzenia kręgowego). Może ono być jednofazowe lub nawracające.

Ponad 48% chorych po 6 miesiącach w stwardnieniu rozsianym notuje trwałą remisję po zastosowaniu protokołu DLS → czytaj więcej

Obecnie proponuje się, co najmniej dwie różne przyczyny, w oparciu o obecność przeciwciał przeciwko AQP4. AQP4 + NMO jest uważana, za chorobę autoimmunologiczną (autoimmunologiczna astrocytopatia lub autoimmunologiczna kanałopatia astrocytów), w której własny układ odpornościowy atakuje astrocyty nerwu wzrokowego i rdzenia kręgowego. Przyczyna wariantów, związanych z AQP4, jest nieznana.
Mimo, że zapalenie może objąć również mózg, zmiany chorobowe są różne od tych obserwowanych w stwardnieniu rozsianym. Zaburzenia rdzenia kręgowego mogą prowadzić w różnym stopniu do osłabienia lub paraliżu rąk i nóg, utraty czucia (w tym ślepoty), i/ lub do zaburzeń pęcherza i jelit.

Choroba Devica jest obecnie badana razem z kolekcją podobnych chorób należących do „ocznego spektrum zapaleń rdzenia i nerwów”. Niektóre przypadki tej grupy przypominają na kilka sposobów stwardnienie rozsiane (MS), ale wymagają innej kuracji dla uzyskania optymalnych rezultatów.

W 2004 zostało po raz pierwszy opisane NMO-IgG (znane obecnie jako Anti-AQP IgG). Prowadzi ono do rozróżnienia między pozytywnymi i negatywnymi przypadkach.
W pozytywnych wariantach Anti-AQP, astrocyty OUN, które są podstawą układu glimfatycznego, są celem ataku autoimmunologicznego. NMO-IgG negatywne przypadki są mniej zrozumiałe. Wydaje się obecnie, że astrocyty są w nich oszczędzane.

Najnowsze badania dowodzą, iż L-formy bakterii są przyczyną choroby

Oznaki i objawy


Głównymi objawami choroby Devica są utrata wzroku i funkcji rdzenia kręgowego. Zapalenie nerwu wzrokowego może objawiać się, jako zaburzenie widzenia oraz spadek ostrości wzroku, chociaż zmniejszenie pola widzenia lub defekty widzenia kolorów mogą występować samodzielnie lub przed formalną utraty ostrości. Zaburzenia rdzenia kręgowego prowadzą do osłabienia mięśni, zmniejszenie czucia lub utraty kontroli nad pęcherzem i jelitem grubym. U typowego pacjenta występuje ostre i ciężkie spastyczne osłabienie nóg (niedowład kończyn dolnych) lub wszystkich czterech kończyn (czterokończynowy) z objawami czuciowymi, czemu często towarzyszy utrata kontroli nad pęcherzem.

 

Diagnoza


W 2006 roku klinika Mayo zaproponowała zmieniony zestaw kryteriów rozpoznania choroby Devica. Te nowe wytyczne wymagają dwóch absolutnych kryteriów plus, co najmniej dwóch z trzech kryteriów wspomagających. W 2015 roku nowa ocena została opublikowana na panelu międzynarodowym, modyfikując poprzednią kliniczną definicję przypadku, ale pozostawiając główne kryteria niezmienione:

Bezwzględne kryteria:
1. zapalenie nerwu wzrokowego
2. ostre zapalenie rdzenia

Dodatkowe kryteria:
1. MRI mózgu, które nie spełnia kryteriów dla MS
2. MRI rdzenia kręgowego wykazujące T2-przylegającą nieprawidłowość sygnału rozciągającą się na trzy lub więcej segmentów kręgowych, co wskazuje na stosunkowo duże uszkodzenie w rdzeniu kręgowym
3. Seropozytywny wynik NMO IgG (test NMO IgG sprawdza, czy istnieją przeciwciała wobec antygenowi akwaporyny 4)

Warianty
Po opracowaniu testów NMO IgG, spektrum zaburzeń obejmujących chorobę Devica zostało rozszerzone. Obecnie uważa się, że składają się na nie:

  • choroba Devica standardowa, zgodnie z powyżej opisanymi kryteriami diagnostycznymi
  • Ograniczone formy choroby Devica, takie jak pojedyncze lub powtarzające się epizody podłużnego rozległego zapalenia rdzenia oraz dwustronnego jednoczesnego lub nawracającego zapalenia nerwu wzrokowego
  • Azjatyckie-optyczno-rdzeniowe MS – wariant ten może przedstawić uszkodzenia mózgu, jak SM.
  • Podłużnie rozległe zapalenie rdzenia kręgowego lub zapalenie nerwu wzrokowego związane z ogólnoustrojową chorobą autoimmunologiczną
  • Zapalenie rdzenia i nerwu wzrokowego związane ze zmianami w określonych obszarach mózgu, takich jak podwzgórze, jądra okołokomorowe i pień mózgu
  • NMO-IgG ujemne NMO. Seronegatywne przeciwciała AQP4 NMO stanowią wyzwanie diagnostyczne. W niektórych przypadkach może być to związane z przeciwciałami przeciwko mielinie glikoprotein oligodendrocytów (MOG)

Czy choroba Devica jest odrębną chorobą, czy może częścią omawianego szeroko spektrum stwardnienia rozsianego. Choroba Devica różni się tym, że ma zwykle bardziej poważne powikłania po ostrym napadzie niż standardowe MS, w MS rzadko pojawia się poprzeczne zapalenie rdzenia i oligoklonalne pasma w płynie mózgowo-rdzeniowym, oraz zmiany istoty białej na MRI mózgu są rzadkie w chorobie Devica, ale występuje u ponad 90% pacjentów z MS.

Ostatnio stwierdzono, że AQP4 może służyć do odróżnienia standardowego stwardnienia rozsianego od zapalenia rdzenia i nerwu wzrokowego, ale ze względu na to, że MS jest stanem niejednorodnym i niektóre przypadki MS są zgłaszane jako Kir4.1 kanałopatie (autoimmunizacja przeciwko kanałom potasowym), można nadal uważać NMO za jedną z odmian MS. Poza tym, niektóre warianty NMO-AQP (-) nie są astrocytopatyczne, ale demielinizacyjne.

 

Diagnostyka różnicowa


AQP4-Ab-ujemne NMO przedstawia problemy w diagnozie. Zachowanie oligoklonalnych zespołów względem MS może przyczynić się do stworzenia bardziej dokładnej diagnozy. Oligoklonalne zespoły w NMO są rzadkie i mają tendencję do znikania po atakach, natomiast w SM są one prawie zawsze obecne i trwałe.

 

Leczenie


Obecnie nie ma lekarstwa na chorobę Devica, ale objawy mogą być leczone. Niektórzy pacjenci odzyskać sprawność, ale u wielu z nich pozostają zaburzenia wzroku i kończyn, które mogą być dotkliwe.

Ataki

Ataki są leczone krótkimi terapiami wysokich dożylnych dawek kortykosteroidów, takich jak metyloprednizolon IV.
Plazmafereza może być skuteczną metodą leczenia, gdy ataki postępują lub nie reagują na leczenie kortykosteroidami. Badania kliniczne dotyczące tych zabiegów wykonywane są w bardzo malej ilości, a większość z nich jest niekontrolowana, choć niektóre zgłaszają wysoki procent sukcesu.

Prewencja wtórna

Niekontrolowane badania kliniczne wykazały skuteczność leczenia w celu zapobiegania atakom. Wielu lekarzy zgadza się, że długoterminowa immunosupresja jest wymagana w celu zmniejszenia częstości występowania i nasilenia ataków, podczas gdy inni twierdzą, dokładnie odwrotnie. Powszechnie stosowane terapie immunosupresyjne to azatiopryna (Imuran) plus prednizon, mykofenolan mofetylu plus prednizon, rytuksymab, mitoksantron, dożylne immunoglobuliny (IVIg) i cyklofosfamid. Monoklonalny rytuksymab jest przedmiotem badań. W roku 2007, zgłoszono, że choroba Devica reaguje na octan glatirameru i kortykosteroidy w niskich dawkach.

 

Rokowanie


Normalnie, poprawa w niektórych przypadkach pojawia się w ciągu kilku tygodni, ale u pozostałych objawy i niepełnosprawności mogą się utrzymywać.

Choroba może być jednofazowe, czyli o jednym epizodzie i trwałej remisji . Jednakże, co najmniej 85% pacjentów ma powracającą postać choroby z powtarzającymi się atakami poprzecznego zapalenie rdzenia i/ lub nerwu wzrokowego. U pacjentów z postacią jednofazową, poprzeczne zapalenie rdzenia i nerwu wzrokowego, może nastąpić równocześnie lub w ciągu kilku dni od siebie. Z drugiej strony, pacjenci z postacią nawracającą mają kilka tygodni lub miesięcy, pomiędzy początkowymi atakami i występuje u nich większa poprawa po wstępnym przypadku poprzecznego zapalenia rdzenia. Nawroty występują zwykle na początku, z czego około 55% pacjentów ma nawrót choroby w pierwszym roku a 90% w ciągu pierwszych pięciu lat.

Możliwe jest, że postać nawracająca jest związana z antiAQP4 + stanem seropozytywnym, a postać jednofazowa z ich brakiem. W przeciwieństwie do stwardnienia rozsianego, choroba Devica rzadko ma drugorzędne fazy rozwoju, w których pacjenci doświadczają coraz większych neurologicznych spadków pomiędzy atakami bez remisji. Zamiast tego, z ostrych napadów narastają niepełnosprawności.

Około 20% pacjentów z jednofazowym wariantem choroby Devica występuje trwała utrata widzenia, a 30% ma stały paraliż jednej lub obu nóg. Wśród pacjentów z nawracającą chorobą Devica, 50% ma paraliż lub utratę wzroku w ciągu pięciu lat. U niektórych pacjentów (33% w jednym z badań), poprzeczne zapalenie rdzenia w odcinku szyjnym kręgosłupa prowadzi do niewydolności oddechowej, a następnie do śmierci. Jednak spektrum choroby Devica poszerzyło się dzięki zwiększeniu ilości kryteriów diagnostycznych, a możliwości leczenia się poprawiły; W rezultacie naukowcy uważają, że te szacunki zostaną zmniejszone.